第18回 大阪マンモグラフィ講習会（平成24年9月16日（日）〜17日（月・祝）の2日間）
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受講部門：
読影
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男
女
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才
勤務先：
所属部署：
専門科：
※いずれかを選択して下さい
選択してください
外科
放射線科
産婦人科
内科
検診科
その他
勤務先の郵便番号：
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勤務先の所在地：
勤務先の電話：
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勤務先のＦＡＸ：
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必ず連絡できる電話番号：
半角英数
Ｅメール：
※携帯メール不可。
※本人以外のアドレスの場合、
受講申込者が責任を持って、
連絡を受けること。
過去の講習に申し込んで
受講できなかった回数 ：
過去の精中委共催の
講習会受講歴 ：
開催日 例）2008/11/01
講習会の名称
評価結果
マンモグラフィへの関与：
※いずれかを選択して下さい
選択してください
検診に従事
検診に従事する予定
精密検査に従事
精密検査に従事する予定
従事していない（予定なし）
マンモグラフィ
読影・撮影 経験症例数：
※いずれかを選択して下さい
※経験年数を記入
選択してください
経験なし
100例未満
500例未満
1000例未満
1000例以上
経験年数
年
勤務施設のマンモグラフィ
の有無：
あり（アナログ
デジタルCR
デジタルDR
）
なし
受講可となった場合の
マンモグラフィの持参：
可
不可
プレ講習の参加希望：
午前
午後
なし
未定
過去の講習会受講歴：
※受講歴のある人のみ記載してください
コメント：
送信する前に、
必ず、メールアドレス及び連絡先電話番号をもう一度、確認願います。
この申し込みフォームのコピーをとって、手元に置いてください。
正確にメールアドレスをご記入いただきました先生には、返信メールが届きます。
返信メールが届かない場合、ご記入アドレスの誤りがありますので、再度申請下さい。
（
申込書受け取り確認メールは、
1
週間以内に届きます。）
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メール送信プログラム： DIC-Studio
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