第18回大阪マンモグラフィ講習会受講申し込み
 

第18回 大阪マンモグラフィ講習会(平成24年9月16日(日)〜17日(月・祝)の2日間)


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受講部門: 読影
お名前:
ふりがな:
性別:  女
年齢:
勤務先:
所属部署:
専門科:※いずれかを選択して下さい
勤務先の郵便番号:半角英数
勤務先の所在地:
勤務先の電話:半角英数
勤務先のFAX:半角英数
必ず連絡できる電話番号:半角英数

Eメール:
※携帯メール不可。
※本人以外のアドレスの場合、
 受講申込者が責任を持って、
 連絡を受けること。

過去の講習に申し込んで
受講できなかった回数 :
過去の精中委共催の
講習会受講歴 :
開催日  例)2008/11/01
講習会の名称
評価結果
マンモグラフィへの関与:
※いずれかを選択して下さい
マンモグラフィ
読影・撮影 経験症例数:
※いずれかを選択して下さい
※経験年数を記入
経験年数
勤務施設のマンモグラフィ
の有無:
あり(アナログ デジタルCR デジタルDR
なし
受講可となった場合の
マンモグラフィの持参:
 不可
プレ講習の参加希望: 午前 午後 なし 未定
過去の講習会受講歴:
※受講歴のある人のみ記載してください
コメント:
送信する前に、
必ず、メールアドレス及び連絡先電話番号をもう一度、確認願います。
この申し込みフォームのコピーをとって、手元に置いてください。
正確にメールアドレスをご記入いただきました先生には、返信メールが届きます。
   返信メールが届かない場合、ご記入アドレスの誤りがありますので、再度申請下さい。
   (
申込書受け取り確認メールは、1週間以内に届きます。)